Kuduz Hastalığı Nedir ?

Daha çok etcil hayvanların saldırısı sonrası salyadan yaraya bulaşan bir virus ensefalitidir.  inkübasyon 20-90 gün sürmektedir.   Yara yerindeki motor son plaktaki myelinsiz alandan periferik sinirin içine girerek  8 – 20 mm/ gün hızında spinal korda kadar ilerler. SSS’de hipokampus ve serebellumda purkinje hücrelerinde Negri cisimcikleri görülür.(%75 vakada görülür) Gri cevherdeki replikasyonundan sonra sinir sisitemi dışına çıkarak iç organlara ve tükrük bezlerine geçer.
Bulaşma: Kuduz hayvanın ısırması en riskli olan bulaş yoludur ve bu yolla geçiş ihtimali %5-80 arasındadır.(Yüzde,multipl,derin ısırıklarda risk yüksektir.) Extremitelerdeki yüzeyel ısırıkların kuduz ihtimali %5-10 arasındadır. Yüzde multiple derin yaralarda oran % 80-100 ‘dür Yüzde tek bir derin ısırıkta  % 15-40 arasındadır Açık yaraların enfekte tükürük ile  temasında bulaş ihtimali %0,1’dir. Müköz membran kontaminasyonu ve yarasalar için özellikle aerosol ile bulaş  diğer bulaşma yollarıdır.
Konakları primer olarak omurgalılar olmakla beraber balıklar ve eklem bacaklılarda görülebilir.Yılan, kertenkele gibi soğukkanlı hayvanlar ile kuşlar, tavuklar, fareler, hamsterler ve tavşanlar tarafından ısırılmalar kuduz riski taşımazlar.

Kuduz Prodromal dönem:

Nonspesfik semptom ve bulguların olduğu dönemdir. 2-10 gün sürer. Ateş,boğaz ağrısı, bulantı, kusma, anoreksiya, baş ağrısı, uykusuzluk gibi bulguların yanında temas bölgesinde uyuşukluk ve ağrı ip ucu olabilecek önemli semptomlardır. Ayrıca bu dönemde ajitasyonlar,korku,depresyon da görülebilmektedir.

Akut nörolojik dönem:

2-7 gün sürer, santral sinir sistemi bulguları başlar; Hiperaktivite, mental durum değişikliği, halusinasyon otonomik disfonksiyon bulguları (HT, kardiak aritmiler, hipo-hipertermi vb.)   İlk semptomdan 10 gün sonra genellikle koma gelişir. Koma dönemi 14 güne kadar uzayabilir sonra Ex olur.

Labaratuvar:

Spesifik bir labaratuvar değeri yoktur !!! BOS:  Normal olabileceği gibi hastanın protenin değeri genellikle artmıştır. Az miktarda WBC ve RBC artışı da olmaktadır.   Virüs BOS ve tükrükden izole edileblir.   BBT; normaldir.   Otopsiyle beyinde Negri cisimciklerinin görülmesi tanı koydurur.

Temas sonrası kuduz aşısı

Kuduz aşısı kimlere yaplmasına gerek yoktur?

1. Dünyada güncel verilerle fare, sıçan, sincap, hamster, kobay, gerbil, tavşan, yabani tavşan ısırıklarında ve kuduz şüphesi ile ölmüş hayvanın pişirilmiş et ve süt ürünlerinin tüketilmesi ile insana kuduz geçişi gösterilmemiştir, proflaksi gerekli değildir.
2. Çiğ et ve/veya süt tüketimi ile bugüne kadar gösterilmiş insana geçiş yoktur, bu nedenle hayvan sağlığı ile ilgili kurumlar özel bir veri bildirmedikçe, bu durumlarda profilaksi gerekli değildir.
3. Yarasaların ısırığı; doğal ortamdaki ve mağaralarda olan yarasa teması vaka temelli değerlendirme önerilsede, aşılama eşiği düşük tutulmalıdır.
4. Soğukkanlı hayvanlar; yılan, kertenkele, kaplumbağa tarafından ısırılma durumunda,
5. Kümes hayvanları ısırıklarında,
6. Sağlam derinin yalanması, hayvana dokunma veya besleme,
   
7. Bilinen ve halen sağlam bir kedi veya köpek tarafından 10 günden daha önce ısırılma veya temas durumunda,
   
8. Daha sonra kuduz olduğu anlaşılan bir hayvanı beslemiş olmak, sağlam derinin hayvanın
   kan, süt, idrar ve/veya feçesiyle temas etmiş olması, pişmiş etini yemek, kaynatılmış
   veya pastörize edilmiş sütünü içmek veya bu sütle yapılan süt ürünlerini tüketmek,
   
9. Kuduz hastasına rutin bakım yapan riskli teması olmayan sağlık personeline (müköz
   membran veya bütünlüğü bozulmuş deri teması, ısırma )
   
10. Kedi temaslarında; Çıplak derinin hafifçe sıyrılması (deri altına geçmeyen yaralanmalar),
    kanama olmadan küçük tırmalama veya zedeleme şeklinde yaralanmaya sebep olan,
    provakasyon ile olmuş ısırılma dışı kedi temasları
    
11. Son 6 (altı) ay içinde tam doz kuduz temas sonrası profilaksi uygulanmış kişilerde
    profilaksi gerekmez. Yüz bölgesinden yaralanma ve bağışıklığı baskılanmış kişilerde
    süreye bakılmaksızın proflaksi uygulanır.

Kuduz aşı profilaksisi

Temas sonrası aşılamaya olabildiğince erken başlanmalıdır. En geç 24 saat içinde başlanmalıdır. Kuduzda inkübasyon süresi çok değişken olduğundan, riskli temas sonrasında aradan geçen süreye bakmaksızın temas kategorize edilerek uygun profilaksiye başlanmalıdır.
Profilaksi için pasif ve aktif immünizasyon yöntemleri kullanılır.

Kuduz aktif immünizasyon

Kuduz Aşı Şeması: iki şema bulunmaktadır.

1. Aşı şeması 0., 3., 7. günlerde birer doz ve 14 ile 28. günler arasında dördüncü doz olmak üzere toplam dört doz uygulanır.
2. Aşı Şeması: 0. gün 2 doz, 7. ve 21. günlerde birer doz olmak üzere toplam dört doz olarak uygulanır

Temas sonrası aktif immünizasyon için aşılama yapılır. HDCV, RVA, Rabies Vaccine  olmak üzere 3 tip aşı günümüzde en sık kullanılanlarıdır. Aşıların hepsi 1 cc olarak deltoid kas içine (İM) olarak uygulanır. Aşı şemasında 0. günde yapılan iki doz aşının her bir dozu farklı ekstremiteye uygulanmalıdır. Aynı anatomik bölgeye birden fazla aşı uygulanacaksa, uygulama yerleri arasında en az 2 cm uzaklık bulunmalıdır.
Aşıya ara verenler; Bir veya birkaç doz aşı yapıldıktan sonra, aşıya ara vererek yeniden başvuranlarda
aşılama şemasına kalınan yerden devam edilir.
Bebek, çocuk, erişkin ve gebelerde kuduz bağışıklaması aynı şema ve dozlarla uygulanır.
Aşılaması devam eden hastanı yeni bir riskli teması olmuşsa; aşılama şeması aynı şekilde sürdürülür.
İkinci temasta immünglobulin endikasyonu varsa; ilk doz aşıyı takip eden yedi gün içinde immünglobulin yapılır. Süre 7 günü geçmiş ise immünglobulin yapılmamalıdır.
Aşılama sırasında viral ve bakteriyel enfeksiyon saptanan hastalar; uygun şekilde tedavi edilir ve aşılama sürdürülür. Kullanılan ilaçlara devam edilir.
Kişi öncesinde aşılı ise 0-3. günler aynı dozda aşılama yapılır.

Aşı erişkinlerde deltoid bölgeye, küçük çocuklarda uyluğun anterolateral bölgesine kas içine uygulanır.
Gluteal bölgeye aşı enjeksiyonu, yeterli antikor yanıtı oluşturmadığı için yapılmamalıdır.

Pasif immünizasyon

Temas sonrası pasif immünizasyon da HRIG kullanılır. Pasif immünizasyon, için Aşı im olarak uyluk ön yüzü yada deltoid kasa uygulanır (aşı ile aynı koldan değil!) Eğer hasta öncesinden aşılı ise HRIG’ne gerek yoktur. HRIG ‘nin hesaplanan dozunun yarısı yara bölgesine diğer yarısı ise deltoid kasa yapılabilir.

 HRIG Uygulanması:

Temas öncesi kuduz aşısı

Kuduz temas sonrası proflaksi

•  Evcil ve aşıları yapılmış ,10 gün kontrol altında tutulabilecek hayvan temasında profilaksi başlanmaz beklenir.
• Eğer hayvan kaçmış,kuduz açısından şüpheli anamnez yada hayvan 10 gün kontrol altında tutulamayacak ise profilaksi başlanmalıdır.
• Temas olunan hayvanın(rakun, tilki, yarasa, kokarca) yaşadığı bölge kuduz açısından riskli ise yada bilinmiyorsa ve hayvan kaçmış ise profilaksi yapılmalıdır.
• Tavşan,fare, sıçan, sincap, hamster ve kobay ısırıklarında profilaksi gerekmez.
• Yarasalarla temasta
• İş yada konum itibariyle kuduz hastalığıyla sık ilişkide bulunan riskli kişilere temas öncesi profilaksi amacıyla aşılama yapılabilir.

Kuduz Temas öncesi profilaksi

HDCV ve  Rabies Vaccine tip aşılar 0-3. günler ,RVA kullanılacak ise 0-7-21-28. günler kullanılır. Doz ve uygulama şekli aynıdır. Temas öncesi profilakside HRIG kullanılmaz.

Temas öncesi profilakside 0 ve 7. günlerde iki doz aşı yapılır. İmmün sistemi baskılanmış ya da immün yetmezliği olan kişilerde 21. veya 28. günde bir doz daha uygulanarak toplam üç doz aşı yapılır. Zorunluluk durumunda kuduz aşıları diğer aşılar (canlı veya inaktif) ile eş zamanlı olarak, ancak farklı bir anatomik bölgeden olmak koşulu ile uygulanabilir. Aşı yan etkisinin hangi aşıdan kaynaklandığını belirleme güçlüğü nedeni ile zorunlu olmadıkça diğer aşıların eş zamanlı yapılması önerilmez. Gluteal bölgeye ve karın çevresine aşı uygulaması kesinlikle yapılmaz

Temas öncesi kuduz profilaksi uygulanacak kişiler

1.  Kuduz açısından yüksek riskli işlerde çalışanlar (Kuduz araştırma laboratuvarında
   çalışanlar, kuduz aşısı üretiminde çalışanlar vb.)
2. Kuduz açısından riskli işlerde çalışanlar (Veteriner hekimler, hayvan bakıcıları, hayvan barınaklarında çalışan personel, mağara keşfi konusunda çalışanlar ve yarasa kolonileri üzerinde çalışanlar vb.) ve kuduz riski olan hayvanlarla sık temas edenler
3. Yaban hayat ile temas riski yüksek olan doğa sporları yapanlar,
4. Köpek kuduzunun yüksek olduğu ve kuduz riskli temas halinde uygun tıbbi yaklaşımın verilemeyeceği bölgelere seyahat edenler.
5. Kuduz araştırma laboratuvarı ile kuduz virüsü veya aşısı üretiminde çalışanlar gibi yüksek risk grubunda olan kişilerin, risk devam ettiği sürece belirli aralarla (6-12 ay) serolojik olarak kuduz antikor düzeyleri ölçülür. Eğer virüs nötralizan antikor düzeyleri <0.5 IU/mL olarak bulunursa, bir doz IM rapel aşı önerilir.
6. Risk grubunda antikor ölçümünün yapılamadığı durumlarda 2 yılda bir, tek doz rapel aşı yapılabilir.
7. Bağışıklığı baskılanmış kişilerde antikor cevabı öngörülemeyeceği için kesin süre verilemez, bu nedenle mutlaka antikor bakılmalıdır.

ÖZEL DURUMLAR

• GEBELER: Aşı ve HRIG kullanımı kontendike değildir.Fetal anomali bildirilmemiştir. Hatta eğer kişi riskli ise gebelikte temas öncesi profilaksi de yapılabilir.
• ÇOCUKLAR: Aşı ve HRIG dozu aynıdır.Fakat çocuklarda dikkat edilmesi gereken nokta HRIG kulanımından 14-30 gün öncesinde yada 6-12 hft sonrasına kadar KKK aşısı kullanımı pasif immünizasyonu azaltabilir.
• İMMÜN YETMEZLİKLİ KİŞİLER: immün süpresif ajanlar hayati olmadıkça kuduz profilaksisi sırasında verilmemelidir verilecek ise de HRIG eşliğinde verilebilir. İmmün suprsyon hastalığın ortaya çıkışını kolaylaştırabilir. Bağışıklık oluşup oluşmadığı 2-4. haftalarda kontrol edilmelidir.
• Seyahat edenler için kuduz korunması : Riskli bölgelere seyahat eden ve 1 aydan uzun süre kalacak olanlara temas öncesi profilaksi yapılmalı. Antimalaryal ilaç kullanılacak ise aşı etkinliğini azaltır. 3 doz aşısı tamamlanmamış kişilere kloroquin vermeden en az 3 hafta önce 3 doz im aşı yapılır.

Yaralanmalarda Acil  Yaklaşım: Yara yeri temizliği; bol su ve sabunla dikkatli bir yara yeri temizliği yapılmalıdır.  Tetanus profilaksisi unutulmamalıdır.   Yara yeri enfeksiyonu açısından antibiyoterapi ve kuduz profilaksisi yapılır.

Isırıklarda antibiyotik profilaksisi

Tüm insan ısırıklarında antibiyotik profilaksisi verilmelidir.

Hayvan ısırmalarında ise aşağıdaki durumlarda antibiyotik profilaksisi verilmelidir:

• • Yüzden ısırılmalar,
  • Elden ısırılmalar,
  • Fascial penetrasyonlara yol açan ısırıkla
  • Kemik ve eklem penatrasyonu olasılığı olan ısırılmalar,
    
  • Protez ekleme yakın yaralar,
    
  • İmmünyetmezlikli kişiler (splenektomi ve diabet dahil),
    
  • Genital bölge yaralanmaları.
    
  • Derin delinme yaraları (özellikle kedilerle olan)
  • Kapatma gerektiren yaralar
    

Diğer yaralanmalarda ödem ve ezilme varlığında başvuru ilk 8 saat içinde ise klinik bulgular olmasa bile antibiyotik profilaksisi uygulanır. 8 saatten sonraki başvurularda klinik olarak enfeksiyon düşündüren bulgu yoksa
antibiyotik vermeye gerek yoktur.

Köpek Isırıklarında:

Erişkinlerde: Amoksisilin-klavulanat (875-125 mg, 2×1 po veya 500-125 mg, 3x1po)
Penisilin alerjisi varlığında;

• Klindamisin (300 mg, 4×1 po) + Trimetoprim/sulfametaksazol forte tablet (2×2 po
• Doksisiklin (100 mg, 2×1 po) + metronidazol (500 mg, 3×1) ya da klindamisin(300mg-450 mg, 3×1)

Gebelerde, penisilin alerjisinde klindamisin tercih edilmelidir. Makrolidler (Azitromisin 500 mg, 1×1 po, Klaritromisin 500 mg, 2×1 po) de kullanılabilir.
Çocuklarda: Amoksisilin-klavulanat (45-100 mg/kg/gün, 2-3 doza bölünerek po)
Alternatif tedaviler;

• Doksisiklin (8 yaşından büyüklerde, 2-4 mg/kg/gün, 2 doza bölünerek po)
  
• Sefuroksim (10 mg/kg/gün, 2 doza bölünerek po) + metronidazol (30 mg/kg/gün, 3 doza bölünerek po)
  Penisilin alerjisinde
  
• Klaritromisin (15 mg/kg/gün, 2 doza bölünerek po)
  
• Azitromisin (10 mg/kg/gün, tek dozda po)

Kedi Isırıklarında: Pastorella Multocida’yı kapsamalı:   Penicilin V 500 mg 41 7 gün penisilin alerjisi varsa Ciprofloksasin ,azitromisin yada l. Kuşak sefalosporin kulanılabilir.
Kemirgen Isırıklarında: Penisilin V 500 mg po 4*1 7 gün kullanıllır.

Çocuk ve erişkinler için antibiyotik profilaksi süresi belirgin kirli olmayan yara durumunda 3 gün, kirli yara durumunda 5 gündür.
İmmünsupresif hastalar dahil tüm hastalar 3 gün sonra tekrar değerlendirilmelidir.

kuduz riskli ısırıklarda yara sütürasyonu

Mümkün olduğu kadar dikiş ve benzeri girişim yapılmamalıdır. Derin ve geniş yaralanmalarda, kozmetik faktörler ve enfeksiyon riski değerlendirilmelidir. Kuduz profilaksisi gerekiyorsa, virüsün sinir içine inokülasyon riskini en aza indirmek için yara çevresine ve içine kuduz immünglobulini yapıldıktan 2 saat sonra dikiş atılabilir.

• Eldeki ısırıklar sütüre edilmez.
• Derin kedi ısırıkları sütüre edilmez
• Eldeki köpek ısırıkları nadiren sütüre edilir.
• Yüz ve scalp ısırıkları genellikle sütüre edilmesi kabul edilir.
• Kemirici hayvan ısırıkları genellikle sütüre edilebilir.
• Geniş yaralar 3-4 cm de bir sütüre edile bilinir.

Kuduz Riskli Temas Sonrası Tetanoz Profilaksisi

Kuduz Riskli Temas Sonrası Tetanoz Profilaksisi

Kaynaklar

1. Rabies. American Academy of Pediatrics. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics; 2018; 205-10.
2.  Anderson LJ, Williams LP, Layde JB, Dixon FR, Winkler WG. Nosocomial rabies: investigation of contacts of human rabies cases associated with a corneal transplant.Am J Public Health 1984; 74: 370-372.

3. Barrat J, Picard-Meyer E, Cliquet F. Rabies Diagnosis. Dev Biol 2006;125:71-77.
4. Boland TA, McGuone D, Jindal J, et al. Phylogenetic and epidemiologic evidence of multi yearincubation in human rabies. Ann Neurol 2014;75:155-60.
5. Barrat J, Blancou J. Technique simplifiée de prélèvement, de conditionnement et d‟expédition de matière cérébrale pour le diagnostic de rage. Doc. WHO/Rab.
Res./88.27, 1988.